Les enjeux des consultations à distance en MDA : genèse d’une pratique contextuelle

La période de confinements que nous avons traversée a fait naître, pour beaucoup d’entre nous, des pratiques professionnelles nouvelles. Notre palette d’outils et de vocabu­laire s’est enrichie. Nous avons vu en effet fleurir des réunions en distanciel, des webinaires pluri thématiques, des e-consultations et autres salons virtuels.

Si nous avons tous su nous adapter aux défis posés par ce confinement pour rester en lien avec nos partenaires, nos équipes et nos usagers, grâce à des aménagements spontanés, certaines de ces pratiques « nouvelles » nous interrogent, d’autant que pour certaines, elles semblent pouvoir s’inscrire désormais dans du long terme.

Afin de se doter collectivement d’une culture des pratiques de téléconsultations ou de télé entretiens, la Maison Des Adolescents du Gard a proposé, en cette année 2020 singulière, un webinaire mensuel, dont les objectifs étaient les suivants :

• Partager une culture commune des enjeux éthiques, techniques, cliniques, de ces pra­tiques, via la présentation de lectures (ouvrages, articles de revues) sur le thème, par un animateur de séance issu de la MDA 30.
• Echanger sur les pratiques des participants présents confrontés à ces outils via des vignettes cliniques.
• Garder une trace de nos échanges comme base d’écrits disponibles pour faire ressource auprès de toutes et tous.

Cet article propose une rapide synthèse des réflexions qui nous ont traversés durant ces lectures et ces échanges en webinaire. Il est complété par une rapide bibliographie pour qui souhaite creuser la réflexion.

Pourquoi s’intéresser à la pratique de la vidéo consultation ?

Le contexte de confinement a été premier dans ce mouvement en direction de la consultation à distance. Et le fait que de nombreux adolescents soient familiers des outils supports de la relation à distance a été un facteur soutenant. La question du virtuel se pose dans la cyber psychologie, dans une ère de notre société où la communication est ultra-répandue mais où les individus se sentent pour autant isolés les uns des autres (« Alone together », 2011, Turkle).

Mais au-delà du contexte, il apparaît à la pratique que la rencontre clinique est possible par la vidéo-consultation, et  les contenus de séances repérés peuvent être similaires à ceux relevés dans des entretiens classiques (mécanismes de défense, transfert et contre-transfert, subjectivité…) (Haddouck). Tisseron note ainsi que l’usage d’internet peut permettre au sujet d’investir par le virtuel une esquisse de confrontation salutaire à la réalité, ce qui peut être particulièrement vrai dans l’utilisation que les jeunes font d’internet pour s’approcher avec un sentiment de sécurité de la réalité de la mort, de la sexualité, ou de la relation à l’autre.

Pour que cet outil soit un outil clinique, il est primordial que son cadre soit pensé et posé avec le sujet, pour lutter contre l’illusion d’immédiateté et de négation de la perte, du manque et de la mort, véhiculée parfois dans notre utilisation du numérique. Il s’agit également de pratiquer avec éthique et déontologie, pour éviter une « psychothérapie sauvage » sur Internet.

Lise Haddouck montre par cette recherche la possibilité que le virtuel ne s’oppose pas au réel mais qu’il soit plutôt un espace transitionnel qui permette à la réalité psychique du sujet d’apparaître. Plutôt qu’une relation virtuelle (qui pourrait s’entendre comme « non-réelle »), on parlerait ainsi de relation numérique ou digitale. Il ne s’agit pas d’utiliser cet outil pour faire « à la place de » mais bien d’ouvrir l’accès au soin psychique à des personnes qui n’y auraient pas accès autrement. D’ailleurs, n’est-ce pas le propre de tout outil du clinicien de venir à un moment donné favoriser l’émergence de la parole du sujet ?

Ainsi, recourir à la vidéo consultation peut certes permettre de faciliter l’accès à un espace d’élaboration psychique pour des personnes éloignées du soin géographiquement –soit qu’elles ne peuvent se déplacer, soit qu’elles ne sont pas autorisées à se rendre en MDA -, mais cela permet également de favoriser cet accès pour des personnes psychiquement « empêchées » (phobiques reclus, timides…). Elle permet également à des personnes ressentant un besoin de contrôle de mieux accepter le cadre, qui peut leur sembler plus équilibré : chacun a son territoire et peut investir une relation sans peur d’être envahi, alors que la consultation classique propose le seul cadre du thérapeute.

Quel cadre ?

La littérature est nombreuse sur le cadre des entretiens en visio conférence, comme si elle venait s’inscrire en miroir des inquiétudes des psychologues eux-mêmes, souvent peu habitués à une telle pratique, et les recommandations sont légion : un bureau neutre, un cadrage caméra qui ne cache pas une activité (d’écriture, de prise de notes) dissimulée au patient, une lumière chaude, des habits sans rayures (interférences avec le balayage de la caméra), l’absence de bijoux (bracelets) produisant des bruits parasites, la position de la caméra ni en contre plongée, ni en position dominante, etc.

Plus le cadre est soigné, plus le patient peut éprouver le fait qu’un espace-temps lui est entièrement consacré, ce qui vient soutenir l’alliance thérapeutique. On doit permettre au patient de voir le thérapeute, afin de favoriser l’expression perçue d’empathie, mais également avoir un retour d’image de soi-même en vignette réduite pour être conscient de l’image que l’on renvoie de soi. Il peut également être intéressant pour le thérapeute de pouvoir observer le patient en train de se regarder lui-même dans sa propre vignette.

Il est important que le thérapeute maitrise la technique, sous peine de faire rejaillir sa propre anxiété sur le patient. Prendre le temps d’aider le patient à s’installer permet qu’il prenne conscience de tous ces enjeux.

La définition d’un temps : comme pour le cadre classique, les rendez-vous fixés viennent cadrer la mise au travail psychique qui aura lieu dans les séances et entre les séances. Cela permet au sujet un investissement psychique particulier dans un temps et un espace. Rappelons aussi que l’inconscient ne connaissant pas l’attente, il s’agit d’amener une mise au travail du principe de plaisir vers le principe de réalité. Cela est peut-être encore plus important à rappeler dans la pratique clinique par internet, car ce dernier peut-être un espace qui peut faciliter les fantasmes de toute-puissance par l’accès à « tout et tout de suite ».

La sécurité d’un espace : les protagonistes s’engagent à ne pas avoir d’activité parallèle durant la séance, créent les conditions pour ne pas être dérangés (chambre fermée, connexion dans un lieu hors du foyer), utilisation des fonctions de verrouillage des applications de visio conférence. Des outils comme Ipsy.fr ou Whereby permettent une sorte de « sas » voire de salles d’attentes, qui permettent de rappeler le cadre classique aux sujets. Le but est de donner un lieu interstitiel de transition avant la rencontre, un temps où le sujet peut aussi se préparer. C’est le clinicien qui décide quand il peut recevoir le sujet qui attend, comme dans le cadre classique.

La distance psychique « suffisamment bonne » : En référence à Winicott, Lise Haddouck développe le concept de « distance suffisamment bonne » dans l’entretien de vidéo-consultation. Pour que l’alliance thérapeutique s’installe, il faut que le clinicien trouve une juste distance dans l’entretien, crée une proximité suffisante qui n’envahit pas le sujet ou ne l’intruse pas. C’est au travers du cadre que va poser le clinicien que cette juste distance sera possible. Lise Haddouck fait référence à cette juste distance en opposition au désir « d’extimité » que constate Tisseron dans l’utilisation d’internet. Il s’agit dans ce désir d’exposer des parties intimes de soi sur internet, dans une utilisation narcissique qu’on retrouve par exemple dans le fait de poster des images de soi en attendant des « likes », voire en demandant à ce que les autres donnent une note à ses propres clichés. C’est aussi par la « présence » du clinicien que cette juste distance sera possible, au travers de la présence de son corps (regards, image du corps comme support d’identification). Quelle que soit la nature du lien (présentiel, visio, sms…), l’essentiel est que le lien existe, et que sa possibilité demeure. Les différentes formes de communication préparent à la suivante, quel que soit l’ordre dans lequel on les explore. C’est le lien qui est premier, pas le média.

Quelles limites ?

Au décours de sa récente expérience, l’équipe de la MDA du Gard identifie d’ores et déjà un certain nombre de limites à la pratique de la vidéo consultation que l’on peut rapidement lister ainsi, afin de les avoir présentes à l’esprit en vue de l’expérimentation de telles pratiques :

• Limites techniques : qualité du son et de l’image en fonction de la bande passante
• Limites contextuelles : impossibilité de bénéficier d’un espace intime pour l’adolescent depuis sa maison
• Limites liées à l’exercice de la parole : rythme de l’entretien altéré (difficile de couper la parole, de rebondir, lorsqu’il y a un décalage dans la transmission de la parole de l’un à l’autre du fait d’une mauvaise connexion), tendance de l’écoutant à être plus projectifs durant les silences, surtout lorsque l’image est coupée. Parfois, la visio est trop immédiate, alors que le rdv en présentiel permet au patient de faire un chemin qui le prépare. Du côté du professionnel, ce chemin a aussi son importance : un adolescent peut se dire qu’il vaut quelque chose si une équipe prend le temps de se déplacer jusqu’à lui (équipes mobiles). Ce temps de déplacement ou de préparation du cadre permet de se demander, en tant que thérapeute ou patient : de quoi ai-je besoin pour rentrer en séance ? Par ailleurs les patients semblent plus en attente de solutions immédiates qu’en entretien présentiel. Difficile également d’imaginer des séances de groupes en visio, les participants étant distraits lorsqu’ils ne sont plus dans l’acte de parole.
• Limites liées à l’outil qui peut être un outil de communication du quotidien pour un adolescent (whatsapp) générant ainsi une confusion espace public/privé et des habitudes et niveau de langage non adaptés
• Limites liées au contexte institutionnel : le cadre institutionnel et/ou la direction peuvent requérir une présence accrue du psychologue auprès des publics en temps de confinement, dans le souci de maintenir le lien à tout prix (voir comment les MDA se sont très vite (trop vite ?) réorganisées pour rester en lien avec leurs usagers qui, eux, n’étaient pas nécessairement, dans un premier temps en tout cas, en demande d’un lien immédiat). La représentation sociale du psychologue vient se confondre avec les attentes institutionnelles. Il lui est demandé une présence sans faille, dans des injonctions contradictoires d’être dans un savoir et une guérison immédiate sans solliciter son regard sur le sens que cela peut avoir pour lui et ses patients.

Quelle clinique ?

A l’issue d’une année de pratique, l’équipe de la MDA du Gard poursuit son activité en gardant en tête des questionnements qui viennent interroger sa pratique quotidienne d’entretiens en visio-consultation. Loin de freiner ou restreindre le recours à ces usages, ils jouent un rôle de vigilance qui nourrit une pratique en mouvement.

Question de la présence par la voix/absence du corps.

 Présence dans l’absence. Absence dans la présence. Une présence se prolonge souvent au-delà du temps et de l’espace de la rencontre physique. Et une présence du corps peut tout à fait donner le sentiment d’une absence, le sujet est là sans être là, pas à l’endroit de son corps. Les modes de la présence sont divers. Chacun qui intervient auprès d’un adolescent qui souffre, pourra y prendre appui. Le contact par la vidéo est plus « humanisé » que le contact écrit, puisque les corps participent à l’expérience. La présence des corps vient ramener au « réel » et permet de limiter les projections imaginaires « virtuelles ». Cela permet selon Lise Haddouck l’apparition des registres conscients et inconscients du discours (verbal et non-verbal). Le corps de l’autre et sa perception permettent de rappeler le tiers symbolique : moi et l’autre sommes différenciés, séparés, notamment par deux enveloppes de corps distincts. Cela permet des échanges dans l’intersubjectivité et évite au sujet de tomber dans une recherche uniquement narcissique qui ne laisserait pas de place à la rencontre de l’autre. Le corps amène aussi une dimension émotionnelle et subjective qui « ré-humanise » la relation numérique. Il est vrai qu’à certains moments le numérique peut venir tenter de faire le déni du corps, du temps qui passe voire même de la mort (par exemple dans le cas des jeux vidéo). Cette négation ou minimisation du « réel » par le virtuel peut amener à nier aussi la dépendance à l’objet, à l’autre. Il s’agit donc de rappeler par le corps distancié cette réalité fondamentale. Comme dans l’entretien classique, le corps peut être mis en scène en vidéo-consultation : le sujet se donne à voir et cela nous renseigne sur des éléments transférentiels à l’oeuvre (qu’il s’agisse du cadrage de la caméra, des éléments présents dans l’arrière-plan, la posture du sujet, sa tenue vestimentaire, le faciès, les gestes des membres supérieurs, les intonations de voix, les gestes automatiques,…). Par exemple, une étudiante qui venait consulter par vidéo dans un temps de deuil de sa mère, avait pris son portable avec elle couchée dans son lit lors des premiers entretiens. Dans une posture presque infantile, on pouvait avoir le sentiment qu’elle venait chercher dans les consultations une sorte de réconfort maternel à cette perte, dans une forme de régression parfois, qui rappelait le lien à sa mère et son désir de la retrouver, dans un mouvement défensif contre la perte.

Question du regard

Le regard est aussi particulier dans la vidéo-consultation, puisqu’il est décalé. Les webcams utilisées ou intégrées aux appareils numériques sont souvent au-dessus de l’écran mais jamais en face du regard du clinicien, ce qui provoque ce décalage du regard. Parfois cela peut troubler le clinicien ou le sujet, mais peut-être ce décalage peut favoriser quelque chose, quand le regard en face à face peut réveiller dans le transfert des projections d’intrusion, de culpabilité. Effet miroir aussi : il y a là l’occasion de constater comment le sujet appréhende cette image de soi qui lui est renvoyée, qui plus est dans une image prise dans le rapport à l’autre. Cette image du miroir renvoie à l’image spéculaire dont parle Lacan qui vient permettre au sujet de se reconnaître et de former un « tout », grâce au reflet de la mère et de lui-même enfant. Lise Haddouck fait le lien entre ce dispositif caméra et miroir et cette particularité du clinicien dans la vidéo-consultation d’accompagner le sujet par la parole dans cette recherche de soi manifestée parfois par l’utilisation que fait le sujet de l’image du retour caméra.

Question de la permanence

Peut-on imaginer enregistrer une visio et ensuite confronter le patient à sa propre parole ? Si cela a du sens pour le thérapeute, dans le cursus de formation, c’est moins évident pour le patient, car cela fixe un discours là où la thérapie est une évolution, un chemin, un mouvement. La notion d’enregistrement renvoie à la notion de rôle, d’acteur ; or la consultation doit permettre d’entrer dans la fonction. L’enregistrement n’est pas le bon miroir, qui serait plutôt celui que devient le patient et celui qu’il sera demain.

De même, le cabinet du thérapeute doit-il être protégé comme une bulle à préserver en dehors du quotidien, alors qu’est censé s’y préparer la possibilité de se confronter au monde ? Le cadre est aussi fait pour être transgressé : la chambre de l’ado change tout le temps, et ces changements sont source d’explorations pour le thérapeute et son patient. De même, le cadre que pose le thérapeute peut être contrarié par lui-même : il s’agit alors de pouvoir élaborer autour de cet imprévu.

Pour conclure

Les patients vont plus facilement sur les visios que les thérapeutes, qui, eux, doivent changer leur pratique. Pour les adolescents, la visio fonctionne, parce que si les adultes VONT sur Internet, les adolescents SONT sur internet, ils y ont une vie réelle qui les interroge. L’outil étant d’une utilisation récente pour de nombreux cliniciens, il paraît important de pouvoir se l’approprier. Ce qui peut aider à cela, c’est d’échanger à plusieurs autour de cet outil et de son apport clinique. Une des psychologues raconte ainsi que c’est au travers d’échanges avec des collègues qu’elle a pu s’autoriser à penser une alliance thérapeutique possible avec les vidéo-consultations.

Il n’est pas question d’utiliser la visio-consultation à la place de consultations plus classiques, mais bien de l’intégrer comme un outil supplémentaire dans une pratique clinique en évolution.

Philippe RIGOULOT
Directeur MDA30

Eléments de bibliographie

Ouvrages :

• Lise HADDOUK, L’entretien clinique à distance, Paris, Erès, 2016
• Briffault X. Psychiatrie 3.0 : être soi et ses connexions. Paris : Doin ; 2019.
• Capobianco A, Gonzales J. La clinique au bout du fil. L'aide psychologique par téléphone en question. Paris : PUF ; 2015.

Articles :

• « THERAPEUTIC ALLIANCE AND VIDEOCONFERENCING », article issu de «Technology in mental health ? Applicaiotns in practice, supervision and training», de Stephen Goss et alii, Charles C Thomas publisher, 2016
• «Covid-19 et pratique du psychologue», de Danaë HOLLER. Lien : http://psycogitatio.fr/covid-19-et-pratique-du-psychologue/
• Allard M, Bouchard S, Marchand, et al. L’efficacité de la psychothérapie pour le trouble panique en vidéoconférence : réplication; alliance thérapeutique. Rev Qué psychol 2007 ; (28) : 43-64.
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Thèse :

• Allard M. L’alliance thérapeutique dans la thérapie cognitivo-comportementale du trouble panique avec agoraphobie par vidéoconférence et en face-à-face. Ottawa : Thèse de Psychologie ; 2007. https://ruor.uottawa.ca/bitstream/10393/29501/1/NR41600.PDF